上篇　基础理论篇

第一章　肾脏病的中医基础理论研究

第一节　小儿肾脏的中医生理病理特点

一、小儿肾脏的生理特点

肾位于腰部，左右各一。《素问·脉要精微论》说：“腰者，肾之府。”中医肾在小儿五脏六腑的生理功能中居于重要的地位，肾藏精，具有主生殖发育的作用，人类的生殖繁衍和小儿生长发育都依赖于肾脏的生理功能，化气生血，主骨生髓，充脑益智，同时肾脏还能主水、纳气、司气化开合，对于小儿体内津液的输布和排泄、维持体内津液代谢的平衡起着极为重要的调节作用。

（一）肾藏精、主生殖发育

1.阴阳之要，生命之本

肾在五脏系统中居于重要地位，肾藏精，精是构成人体的基本物质，也是人体各种功能活动的物质基础。先天之精禀受于父母，《灵枢·经脉》谓“人始生，先成精”，出生之前，先天之精的存在已为后天之精的摄取准备了物质基础，被称为“先天之本”；后天之精来源于饮食，由脾胃化生，出生之后，后天之精不断地供养先天之精，使之得到不断的补充，《素问·上古天真论》说肾脏能“受五脏六腑之精而藏之”。先天之精与后天之精相互依存，互相促进。肾精化生肾气，是由肾阳蒸化肾阴而产生，肾阴、肾阳又都是以肾所藏之精为物质基础，所以肾的精气包含着肾阴与肾阳两个方面。肾阴又叫“元阴”“真阴”，是人体阴液的根本，对各脏腑组织起着濡润、滋养的作用。肾阳又叫“元阳”“真阳”，是人体阳气的根本，对各脏腑组织起着温煦、气化的作用。肾阴和肾阳在人体内是相互制约、相互依存的，以维持人体生理上的平衡。肾中阴阳犹如水火一样内寄于肾，为一身阴阳水火之本源，为人体阴阳水火之脏，故有“肾为水火之宅”的理论。即明代汪绮石《理虚元鉴》所言：“盖肾之为脏，合水火二气，以为五脏六腑之根。”

2.生殖繁衍，生长发育

小儿由父母之精相互结合而生，肾中所藏先天之精不仅作为生殖的本源物质，而且由其所化生的肾气，具有促进生长发育、生殖功能成熟和旺盛的作用。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极，四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮……”反映了肾的精气由稚嫩到盛实再至衰竭的生长发育、壮盛衰老过程，故肾气具有主持生殖繁衍和生长发育的功能。临床上某些小儿肾脏疾病的发生（如五迟、五软等）与肾精不足致生长发育功能异常有关。

3.精血相生，互化共存

肾有藏精的功能，《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”可见肾不仅贮藏禀自父母的先天之精，而且贮存生成于后天的脏腑之精，并以后天之精充养先天之精；先天之精不断化生，温煦、涵养五脏之阴阳。精与血相互资生，精足则血旺。肾精具有化生赤血之功，肾之阴精渗入以为血之成分，又以其阳气的蒸腾作用协同心肺，完成化赤为血的过程。反之，血的化生和运行正常，使得肾中精气充养有度、化生有源。

4.主骨生髓，充脑益智

肾藏精，精生髓，髓充于骨。《素问·宣明五气》说“肾主骨”；《素问·五脏生成》云“肾之合骨也”；《素问·痿论》曰“肾主身之骨髓”。可见骨的生长发育有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养，而肾中精气充盈，精气生髓，才能充养至骨，小儿方能体格健硕，生长持续。如果肾精虚少，骨髓的化源不足，不能营养骨骼，临床可见骨骼脆弱无力，甚至发育不良。髓有骨髓和脊髓之分，脊髓上通于脑，脑为髓聚而成，所以有“脑为髓之海”。脑髓亦由肾精所化生和充养。肾精充沛，则脑髓充盈，小儿则智力发育正常，机灵聪敏。

（二）肾主水，司气化开合

《素问·逆调论》中记载：“肾者水脏，主津液。”肾主水液，主要指肾中精气的气化功能对于体内津液的输布和排泄，以及维持体内津液代谢的平衡起着极为重要的调节作用。人体水液代谢的平衡依赖于脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾和气化三个方面。肾中精气的蒸腾气化，实际上主宰着整个津液代谢，肺、脾等内脏对津液的气化作用，均依赖于肾中精气的蒸腾气化。《医宗必读》曰：“肾水主五液，凡五气所化之液，悉属于肾。”特别是尿液的生成和排泄更与肾中精气的蒸腾气化直接相关，而尿液的生成和排泄在维持津液代谢平衡中又起着极其关键的作用。

（三）肾主纳气，寓命门之火

肾主纳气，是指肾有摄纳肺所吸入的清气，防止呼吸表浅，以保证体内外气体正常交换的作用。人体的呼吸功能，虽为肺所主，但吸入之气必须依赖于肾的摄纳作用，正如《类证治裁·喘症》所言：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”只有肾气充沛，摄纳功能正常，才能使肺的气道通畅，呼吸均匀调和。肾主纳气的功能是肾主闭藏功能在呼吸运动方面的具体体现。

二、小儿肾脏的病理特点

（一）肾常虚

1.肾气虚

肾气虚弱，临床表现以耳鸣，腰酸，头晕健忘，水肿，遗尿，舌淡脉弱等为常见证候。多因小儿禀赋不足，年幼肾气未充；或久病不愈，损伤肾气；或其他脏腑病变累及肾脏，以致肾气不足。

2.肾阳虚

临床表现为面色㿠白，腰膝酸软，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿，便溏，小便清长或遗尿，舌淡苔白，脉沉迟无力。多因禀赋不足、素体阳虚，或久病不愈，或脾阳虚日久伤及肾阳等，以致命门火衰，温煦失职，气化不行。

3.肾阴虚

临床表现为腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠健忘，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，或形体消瘦，小便黄，舌红少苔，脉细数。多因禀赋不足，素体阴虚；或虚劳久病，耗伤肾阴；或温病后期，消灼肾阴；或过服温燥之品，劫夺肾阴所致。

4.肾不藏精

临床表现为发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼痿软，智力低下；或遗尿，遗精，耳聋耳鸣，健忘，舌淡，脉细弱等。多因先天禀赋不足，后天失养，肾精不充所致。

5.膀胱失约

临床表现为小便不利或失禁、尿频、遗尿等症。多因外邪侵袭；或饮食不节，过食生冷；或小儿肾气亏虚，固摄无权，膀胱开阖无度所致。

（二）兼夹他证

1.外感风邪

《素问·生气通天论》说：“风者，百病之始也。”风为百病之长，四时皆可致病，致病途径可直接感受风邪，也可由皮毛腠理或口鼻呼吸而侵入机体。小儿肺常不足，腠理疏松，卫外功能不固，加之寒温不知自调，所以最容易为风邪所伤。风邪致病常兼有寒邪、热邪、湿邪、燥邪而形成风寒、风热、风湿、风燥等证，风邪诸证是许多肾脏疾病的诱发和加重因素。早在《黄帝内经》中就有因为风邪导致肾病的论述，即表现为浮肿的风水病与肾风病。风邪袭表，肺气郁闭，不得宣降，津液不能宣发为汗，亦不能下输膀胱为尿，导致水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿。

2.水湿之邪

外湿致病，多与气候和环境因素有关。外感水湿之邪，困于脾土，脾失健运，使得水湿不化。湿邪既是病理产物，又是致病因素。留于体内的水湿之邪进一步影响脾之功能，使得病情加重或反复。内湿致病则多与脾土相关。脾为后天之本，气血生化之源。小儿脾常不足，或因喂养不当，饮食不节，或因久病体虚，脾胃失养等因素，致脾之运化功能失调，水液输布异常，水湿之邪内生。肾为后天之本，肾之功能的正常发挥需要脾运化的水谷精微为之充养，所以脾之功能失职常常影响到肾的功能。

3.热毒之邪

热毒之邪是小儿肾脏病发病中较受重视的一种致病因素，包括外感火热之邪入里，或外界有毒物质侵袭机体，蓄积焦灼成毒；以及因肾脏功能和气血运行失常使机体内的病理产物不能及时排出体外，蓄积体内而产生的热毒之邪。小儿易感外邪，加之冷暖、饮食不能自调，容易被六淫之邪和外界有毒物质所侵袭。小儿为纯阳之体，六淫之邪易从火化，入里后蓄积焦灼成热毒；或小儿罹患肾脏疾病，肾之功能受损，二便失司，三焦气化功能障碍，分清泌浊功能减退，秽浊之物不得外泄，蓄积体内，发为热毒。

4.血瘀

导致血瘀的原因，与外感、情志、饮食、劳倦以及外伤等因素有关，病机则与气血功能失调相关。血瘀既是病理产物，又是致病因素，肾脏疾病可以导致血瘀的形成，血瘀又可以使肾脏疾病加重或缠绵不愈。瘀血形成之后，必定导致脏腑功能衰退，瘀血不去，新血不生，从而使脏腑经络进一步失养。血瘀贯穿肾脏疾病发生发展的始终，在病变初期或中期，其形成与外感、外伤、他病有关，亦与病变本身损伤血络造成瘀血有关。在病变后期，血瘀大多数与自身病变严重程度有关，如肾病水肿经久不退、血尿持续损伤脉络等。现代研究表明，瘀血与水肿、血尿、蛋白尿、肾功能损害等密切相关。

三、中医“肾”实质的现代研究

1.肾与NEI网络

肾藏精，主生长发育生殖。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七···”该篇详尽阐述人的生命活动过程中，生长发育、形体壮盛、衰退老化的生理变化状态，皆与肾气即肾精盛衰有关。

NEI网络（neuro-endocrine-immune network, NEI network）最初由Besedovsky在1977年提出，是指神经、内分泌和免疫三大系统各司其职又相互调节，构成一个立体的网络结构，具体来说，神经、内分泌系统可调节免疫系统的功能，免疫系统也能反过来调控神经内分泌系统的某些功能，这种相互作用的功能联系是通过三大系统共有的化学信息如细胞因子及其受体、肽类激素、神经递质等表达调控着机体的正常生理功能。可见人们对生命现象的认识不断归统于整体、联系、动态，这与中医学的理论核心——整体恒动观是相契合的。可以说, NEI网络研究拉近了中医与西医学的距离。中医学认为，肾藏精，主生长发育、生殖，生髓充脑，养骨且起亟，主外，而西医学认为NEI网络在人体生长发育、生殖、防御以及维持机体稳态中发挥着重要的调节作用，两者之间存在着本质联系, NEI网络反映了中医“肾藏精”对人体生命活动的调节功能。

2.肾与HPA轴

下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis）作为NEI网络的枢纽，其主要作用是维持人体内环境的稳定，对外界环境的刺激做出相应的生理和心理反应。HPA轴的相互调节体现在肾上腺皮质的糖皮质激素受腺垂体内促肾上腺皮质细胞分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激而产生；而促肾上腺皮质细胞又受下丘脑室旁核小细胞神经元合成和分泌的、通过下丘脑-垂体门脉循环转运的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）控制。此外，在许多方面（包括CRH和ACTH的分泌以及对应激的应答），海马均抑制HPA的活性。糖皮质激素又通过负反馈分别作用于垂体和下丘脑（长反馈），促进海马对下丘脑的抑制, ACTH也反馈抑制下丘脑（短反馈），从而构成所谓的HPA。

肾阳虚证的本质研究显示，肾阳虚证患者的下丘脑-垂体-肾上腺、甲状腺、性腺轴功能紊乱，主要发病环节在下丘脑，进一步研究证明温补肾阳药是直接提高下丘脑CRH基因的转录和表达水平，从而改善下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴的受抑状态。补肾药对衰老过程中NEI网络的作用是复杂而广泛的，关键在于调整了下丘脑功能失调，亦即补肾药首先调整或延缓了下丘脑的功能失调，进而调整或延缓了垂体、靶腺和免疫功能的衰退，因此认为补肾药对NEI网络的作用可能是多环节、多途径、多层次的综合协调作用。

3.肾与17-羟、17-酮

尿中17-羟皮质类固醇（简称17-羟），是肾上腺皮质分泌的皮质醇、皮质素和它们的代谢产物，主要由肾脏排出。所以，测定尿中17-羟是反映肾上腺皮质功能的一项比较简单而可靠的指标。又因肾上腺皮质的活动直接受下丘脑、垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）的控制，所以亦能间接地反映下丘脑、垂体前叶的部分功能状况。

（郑　健　吴　博）