导论

一 研究问题

公共卫生治理日益成为决定人类共同命运的重要议题，此次“新冠肺炎”（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情不仅给人类带来前所未有的挑战，暴露出全球卫生治理的结构化缺陷，也成为影响国际发展与合作的突发性危机。根据世界银行估计，新冠肺炎疫情将使2020年新增极贫人口达到8800万人至1.15亿人，具体数额将取决于经济收缩的严重程度，到2021年新增极贫人口总数可能达到1.5亿人，全球极端贫困率将出现20年来的首次增长，如不采取快速有效的政策措施，2030年消除贫困的目标将无法实现。[1]因此，加强公共卫生治理具有紧迫性和必要性。

东南亚国家联盟（简称东盟，ASEAN）于1967年成立，现有十个成员国，分别是印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、泰国、新加坡、文莱、柬埔寨、老挝、缅甸和越南。在地理上，东盟十国均位于亚洲东南部，横跨中南半岛和马来群岛，总面积约449万平方千米，人口约6.4亿。东盟十国气候潮湿，终年高温，植被密集，经济发展水平参差不齐，贫富差距大，政治体制和宗教文化各不相同。由于独特的自然和社会环境，东盟面临着严峻的、以传染病为代表的卫生安全威胁。其中，东盟的霍乱病例数占全球总病例数的29%，疟疾的确诊病例和死亡病例数量仅次于非洲，而老挝、缅甸和印尼均占白喉全球平均年发病率前十位，老挝和菲律宾分别在脊髓灰质炎和麻疹的全球平均年发病率中位列第四和第九。[2]同时，近年来频发的新发传染病[3]更成了影响该地区甚至全球卫生安全的最主要威胁。“非典型肺炎”（简称非典，SARS）在六个东盟国家都有病例报告，造成至少180亿美元的经济损失。其中，新加坡病例总数位列全球第五，东盟整体的死亡率也高于世界平均值。随后的甲型高致病性禽流感（H5N1）在东盟造成了比“非典”更高的死亡率，确诊病例数占全球总数的48.7%，且新冠肺炎疫情反复，至今仍未彻底平息，造成的直接损失超过100亿美元。而登革热等地方病也频频暴发，平均每年的病例数达到290万例。[4]东盟以发展中国家为主，国家卫生治理能力普遍较弱，且发展严重不均衡，近年来地区跨国劳工和难民等问题更加剧了跨国传染病带来的挑战。因此，以传染病防控为核心的地区卫生治理已成为影响东盟地区政治稳定、经济发展与社会和谐的重要因素，也是东盟实现可持续发展目标的核心问题之一。

然而，以世界卫生组织（简称世卫组织，WHO）为核心的全球卫生治理体系却难以满足东盟巨大的地区卫生治理需求。首先，全球卫生治理的“集体性行动需求”与“个体性资源供给”之间的矛盾难以调和。也就是说，有效解决全球卫生治理问题需要全球性的、多层次行为体的共同参与，但是集体行动所需的政策、权力和资源却仍属于个体国家。[5]集体行动深受个体国家行为的制约，再加上东盟国家对主权高度敏感，更加剧了该地区通过集体行动防控传染病的困难。[6]其次，全球卫生治理体系的碎片化弊端日益凸显。在世卫组织独特的组织结构下，[7]卫生治理政策的实施很大程度上依赖六个区域办事处的同意与配合。碎片化的组织结构导致区域办公室之间少有协调与合作，成为阻碍全球卫生合作的重要因素。这突出体现在地理上相连，政治、经济和文化一体化程度不断加深的东盟十国却被分散在世卫组织两个不同的地区办事处管辖下，其中印度尼西亚、缅甸和泰国被分配在东南亚区（SEA），而柬埔寨、文莱、老挝、马来西亚、菲律宾、新加坡和越南则被分配在西太平洋区（WPRO）。世卫组织的治理边界与东盟政治地理边界之间的割裂阻碍了地区卫生合作的开展和卫生治理政策的落实。最后，资金紧缺制约了世卫组织地区办公室在东盟十国开展卫生治理活动。以2018年和2019年这两年为例，世界卫生组织的预算约为34亿美元，用于该地区的仅约2.9亿美元。相对于该地区的人口规模而言，这笔经费实属“杯水车薪”。[8]

鉴于世卫组织治理体系在东盟的分裂以及地区卫生治理框架的低效，东盟日益成为该地区卫生治理中最突出的行动者。东盟的地区卫生合作始于1980年第一届东盟部长会议，但直至2003年“非典”疫情之后，地区卫生合作才从真正意义上进入了发展的快车道。“非典”疫情促使卫生安全观念深入人心，并推动了全球卫生治理规范的演变。[9]正如世界卫生组织传染病部前执行主任大卫·海曼（David Heymann）所言，“非典”促成了有关国家疫情透明报告和传染病信息共享的国际规范的改变。[10]自2005年开始，东盟通过推动规范本土化[11]创造性地建立起一个双区域合作治理框架，并与域外多元行为体建立合作伙伴关系，[12]推动了以传染病联防联控为核心的地区卫生合作的快速发展，[13]逐步形成了多层次、跨部门协作的地区卫生合作治理机制体系。随着东盟各国逐步落实《国际卫生条例（2005）》（International Health Regulations，IHR 2005）中的集体治理规范和国家核心能力建设规范要求（相关事实详见附录二），东盟十国的传染病监测和确认能力快速增强，[14]应对卫生安全威胁的国家核心能力持续提高（见图0-1），[15]地区卫生治理能力发展不均衡的现象有所缓解（见图0-2）。

图0-1 2010—2016年东盟十国应对卫生安全威胁的国家核心能力建设进展
说明：世界卫生组织目前公布了2010—2017年全球各国应对卫生安全威胁的国家核心能力建设数据，但由于2017年数据中缺少两个东盟国家的具体数值，笔者无法准确计算出东盟十国的平均值。因此，本图采用了2010—2016年间的数据来展现东盟十国应对卫生安全威胁的国家核心能力建设进展。
资料来源：笔者根据相关数据绘制。相关数据详见WHO，International Health Regulations （2005） monitoring framework，Global Health Observatory，https：//www.who.int/data/gho/data/indicators，2020-10-10。

事实上，东盟内部同质化程度低，卫生治理能力普遍较弱且内部不平衡，国际卫生治理规范在该地区的落实及其对卫生治理能力的直接影响往往比较微弱。《国际卫生条例（2005）》作为全球公共卫生治理的基础性规范，要求各国增强自身检测、报告和应对紧急公共卫生事件的核心能力，从而构建全球性公共卫生集体防御体系。[16]出于历史原因，不干涉内政原则是东盟国家进行任何国际合作的前提，[17]并且传统的“东盟方式”主要通过“协商一致”来达成决策，导致东盟成员国之间就适当行为达成的协议总是建立在“最低限度”的共同标准之上。[18]这种程序性规范再加上政治一体化程度低，往往被认为是国际规范扩散[19]和有效区域合作治理的主要障碍。[20]例如部分东盟国家反对公民和政治人权、难民身份承认等规范，导致该地区在人权、难民和移民问题上合作困难。在公共卫生领域，印度尼西亚公开拒绝签署《烟草控制框架公约》而导致东盟在控烟方面的落后。[21]因此，国际社会预测该地区将会是落实2005年《国际卫生条例》的“困难户”。[22]

图0-2 2010年和2016年东盟十国应对卫生安全威胁的国家核心能力差距
说明：ASEAN 1和ASEAN 2是公共卫生学界对东盟十国卫生治理核心能力差距的分类。其中，ASEAN 1包括新加坡、文莱、马来西亚和泰国，均属于应对卫生安全威胁核心能力较强的国家，而印尼、越南、菲律宾、老挝、柬埔寨和缅甸属于ASEAN 2分组，均属于应对卫生安全威胁核心能力较弱的国家。
资料来源：Gianna Gayle Herrera Amul and Tikki Pang，“Regional Health Security：An Overview of Strengthening ASEAN's Capacities for the International Health Regulations”，Global Health Governance，Vol.Ⅻ，No.2，Fall 2018，pp.45-46。

然而，传染病防控却成了东盟迄今为止最成功的区域协作治理案例。以防控传染病为核心的地区卫生合作起步于1980年，在2003年之后快速发展，体现为合作机制数量显著增加，合作内容持续扩展。同时，东盟国家不仅接受了《国际卫生条例（2005）》的集体治理规范，[23]还通过区域协作治理增强了应对卫生安全威胁的国家核心能力，提升了遵约水平，并在多次新发传染病危机中顺利转“危”为“机”。

东盟的地区卫生合作的独特性在于，它既不同于欧盟的高制度化、法治化和超国家性，也不同于其他地区的大国主导性，而是建立在政治文化多元和经济发展水平各异的基础上，由东盟的中小国家主导，且多由卫生治理能力较弱的国家参与。它以共同的困境为基础，以政治共识和集体行动为特征，强调多利益相关方在多层次动态系统中的互动进程，并要求保持国家自主性和程序灵活性。它不是在正式制度安排基础上以预期结果为导向的一体化模式，而是边合作边凝聚共识、改造规范和创设制度[24]的开放式进程。这种独特的卫生协作治理方式在应对“新冠肺炎”疫情中显现出优势。当欧盟因新冠肺炎疫情初期应对不力遭受各界批评、欧洲团结被质疑为一纸空谈、[25]美国消极抗疫被多国专家批判之时，[26]东盟各国第一时间有效协调应对，并与中日韩进一步深化合作，短时间内控制住了新冠肺炎疫情蔓延。

因此，东盟得以推进地区卫生合作的原因以及地区卫生治理能力提升的内部动力值得探讨。现有研究多聚焦于欧洲和北美发达国家主导的全球卫生治理，缺乏对广大发展中国家和地区能动性的关注。尤其是对于发展中国家和地区如何通过自己的方式参与全球卫生治理，[27]并试图解决全球卫生治理雄心与发展中国家低能之间“高不成，低不就”的困境，[28]仍然缺乏研究。事实上，卫生合作不一定由最强大的国家或国际组织推动，卫生治理规范也能够推动合作的发展，[29]并持续受到各行为体对卫生安全威胁的共同经历、共有认知以及区域自身的政治、历史和文化传统的影响。[30]更重要的是，即使没有中央集权的治理机构和强制性实施措施，卫生规范也会形成一张引导行动者行为的期望网，[31]来约束和协调全球卫生治理。因此，探讨规范在东盟卫生合作发展中的角色和作用是必要的。同时，外来规范的本土化，以及在跨国规范与当地信仰和实践之间建立一致性的过程，一直是东盟塑造地区合作机制的核心。[32]因此，要理解东盟卫生合作发展的原因，追溯其“对问题共同解释”的历史与探讨其功能性的合作制度发展同样重要。[33]然而，学界对此还没有系统的研究。正如澳大利亚政府关于区域卫生安全的研究报告指出，东盟在地区卫生治理中与规范的互动往往被忽视了。[34]

鉴于此，本书的核心问题是：为什么东盟能够在诸多不利条件下推进地区卫生合作？本书将追踪东盟以传染病防控为核心的地区卫生合作发展历程，并通过考察规范本土化与区域协作治理机制在地区卫生合作中的互动，来尝试回答上述问题。