麻醉性镇痛药（narcotic analgetics）是指作用于中枢神经系统，能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。典型代表是阿片类药物，此类药物具有缓解疼痛和“成瘾性”双重作用。

阿片类药物的止痛效果主要是通过与体内各部位的特异性阿片受体结合而产生，阿片受体有多种类型：μ受体与镇痛关系最密切，并与呼吸抑制、欣快感、成瘾等副作用相关，其亚型μ ₁受体主要参与脊髓以上水平的镇痛，μ ₂受体与阿片应用的副作用有关；κ受体有封顶效应的止痛和呼吸抑制作用，有κ ₁、κ ₂、κ ₃三个亚型，κ ₁和κ ₃受体参与脊髓和脊髓以上水平的镇痛，介导镇痛、镇静和缩瞳等效应；б受体参与脊髓上镇痛作用，并且参与呼吸兴奋、烦躁不安、幻觉及焦虑等情绪活动；δ受体激活引起平滑肌收缩，与镇痛作用的关系尚未定论。

阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：与外周神经阿片受体结合；阿片类药物与位于脊髓背角胶状质感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行性疼痛抑制作用；阿片类药物抑制疼痛还涉及钠离子、钙离子、钾离子和氯离子传导。阿片受体与钾钙通道偶联被认为是主要的阿片类内／外源镇痛机制。大多数受体与G蛋白-受体偶联，调整钾和钙离子传导。当阿片激动剂占领μ或κ受体时，活化K通道使钾的导电系数增加，引起超极化，神经元的兴奋性降低。相反，κ受体的激活抑制Ca ²⁺通道的钙离子内流。μ、κ受体在外周组织中具有产生炎症和抗痛觉过敏的作用，但其作用机制仍在探讨。

WHO专家委员会在1986年定义了发展中国家控制癌性疼痛中阿片应用遵守五个原则，这些原则适用性已在多国，不仅在癌性疼痛，而且在急性和慢性的非癌性疼痛中也得到论证。这些原则可概括为：

1.尽可能使用口服或其他的非侵入途径用药；

2.根据个体反应调整剂量；

3.根据需要遵循镇痛阶梯选择镇痛药物；

4.有害刺激存在时，维持有效的药物水平；

5.使用适宜的辅助药物。

阿片类药物根据药理作用可分为：激动药如吗啡、芬太尼、哌替啶等，为临床常用的镇痛药物；激动-拮抗药又称部分激动药，如喷他佐辛、纳布啡等，与受体结合既表现激动又表现拮抗吗啡样作用，可产生镇痛和呼吸抑制，有封顶效应，很少产生依赖性，因可导致戒断症状，临床基本不用；拮抗药如纳洛酮等。在临床应用中已应用激动药治疗的患者在药效有效时间内不能换用部分激动药，否则可能产生戒断反应，而用部分激动药进行治疗的患者可较安全地换用激动药，不会产生戒断反应。

阿片类药物根据其镇痛强度可分为弱阿片和强阿片。弱阿片药包括可待因、双氢可待因等，临床中常与非阿片类止痛药联合应用；强阿片药如吗啡、芬太尼、哌替啶等。弱阿片主要用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗；强阿片类药则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药、术后镇痛以及中至重度癌痛、慢性疼痛的治疗。

阿片类药的不良反应主要有便秘、恶心和呕吐、镇静、尿潴留、神经错乱、中枢神经毒性反应以及呼吸抑制和成瘾问题。

便秘是阿片类药最常见的不良反应，可通过调节饮食、多饮水及应用缓泻药等方法预防；恶心、呕吐一般发生于用药初期，症状大多在4~7天内缓解；镇静一般出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失，可以通过调整剂量或用药途径等防治；对于血药过高而引发的阿片类药物严重的不良反应，可采用按时口服或透皮途径给药来避免；为避免突然停药而引起戒断症状，应逐渐减少用量直到停药；当出现不可耐受的不良反应时，应根据患者具体情况改变给药途径或更换其他止痛药。

根据第二届亚太地区疼痛控制研讨会信息—阿片类药在慢性非癌性疼痛病人的应用，目前对阿片类镇痛药“成瘾性”的认识主要有：

1.目前，世界卫生组织已经不再使用“成瘾性”这一术语，替代的术语是“药物依赖性”，其定义是“在生理以及行为上不同程度地将应用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要的需求，其特点是渴求获得并使用这类药物，并有长期寻求这类药物的行为”。

2.按照现代治疗计划的一部分，将阿片类药物规范化地应用于疼痛治疗，由此而导致病人成瘾的现象极为少见。可能的解释是，在疼痛伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中，疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体，且散布在已有的阿片类物质中间，分散了进入体内的缓解疼痛药物的作用。而没有疼痛的个体并不存在这些特殊受体，此时任何进入体内的阿片类物质大部分直接与脑内的受体结合，造成阿片类药物突然增高，增加了药物成瘾的可能。此外，成瘾的发生率与药物的给药方式有关，静脉直接注射，使血药浓度突然增高，容易导致成瘾。在慢性疼痛治疗中大多采用阿片类药缓释片，此时药物与胃肠道缓慢释放的物质组合在一起，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。因此，在正确使用时，成瘾的风险不存在或极少见。

3.躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应，不同于“成瘾性”。“成瘾性”是一种行为综合征，以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。如果不能区分“成瘾性”和躯体依赖性，将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗，仍然遭受不必要的痛苦。美国的有关法规规定“在没有其他有效的治疗措施时，医生可以给疼痛患者使用麻醉性药物”。

4.为了促进阿片类止痛药的医疗使用，世界卫生组织药物依赖性专家委员会发表声明：建议世界卫生组织通过对医务工作者（护士、药剂师、医生）、保健机构和全体公众的教育，来促进阿片类镇痛药的合理使用，保证需要该类药物的患者能够得到充分的治疗。

所有的NSAIDs的主要作用机制都是抑制前列腺素E系列物质的产生，抑制前列环素和血栓素的生成。NSAIDs抑制环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转化成前列腺素，达到抗炎止痛作用。COX至少存在两种同工酶，即环氧合酶-1（COX-1）和环氧合酶-2（COX-2）。NSAIDs的镇痛和抗炎作用主要是由于COX-2的抑制。

此外，某些NSAIDs还可以抑制脂氧化酶产生疼痛的代谢物。对G蛋白介导的信号转导的干预是NSAIDs镇痛作用的又一基础。另有证据表明，NSAIDs还具有中枢作用，可能是由内源性阿片肽介导或阻断5-HT的释放而产生的。

NSAIDs以其抗炎、镇痛、抗风湿、影响免疫和血液功能的特点而广泛应用于临床。NSAIDs是WHO制定的癌症三步阶梯止痛的第一步药物，单独应用可有效地控制轻度疼痛，与阿片类药合用可以治疗中度~重度疼痛，同时可以减少阿片类药的用量，并能降低副作用。另外发现NSAIDs对肿瘤的发生、发展及转移均有抑制作用，与其他抗肿瘤治疗药有协同作用。使用NSAIDs不产生耐药性及依赖性，但该类药有封顶效应，使用时应注意最大推荐剂量。

NSAIDs的不良反应主要有胃肠道损伤如消化不良、恶心、呕吐、胃十二指肠溃疡、出血等；血小板效应，可以抑制血小板凝集，降低血小板黏附力，延长出血时间；肝、肾影响如肝坏死、急性肾衰、肾病综合征等；过敏反应如皮疹、荨麻疹、瘙痒等；神经系统如头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、失眠等。

其防治应首先严格掌握NSAIDs的适应证，选择性COX-2抑制剂为新一代非甾体消炎药，在胃肠道、血液系统及肾脏毒性较轻，主要适用于需要长期用NSAIDs发生胃肠溃疡不良反应危险性高的患者，但可能引起心血管并发症，使用时应注意；对既往有溃疡病、高血压、心功能不全、严重感染及败血症、高血钾、高血钠或应用利尿剂、皮质激素等患者，应慎用或避免应用NSAIDs药物；其次应限制非甾体消炎药的用药剂量，一般非甾体消炎药的上限剂量为标准推荐剂量的1.5~2倍；另外联合用药应预防消化道溃疡，可选择性合用抗酸药、H ₂受体拮抗药、米索前列醇、奥美拉唑等药物。

抗抑郁药可分为：三环抗抑郁药（TCAs）、选择性5-再摄取抑制药（SSRIs）、单胺氧化酶抑制药（MAOIs）、选择性5-HT-NA再摄取抑制药（SNRIs）。

TCA抗抑郁药的作用机制尚不明确。TCA在中枢神经系统抑制5-HT和NA的再摄取，具有正常神经递质效应，可引起α-肾上腺素能受体和5-HT受体敏感性的升高，并伴有突触前受体敏感性的下降。NA再摄取受阻引起了抗抑郁药的镇痛效应，而5-HT再摄取受阻进一步增强了NA再摄取抑制的镇痛效应。其镇痛机制还与增强阿片类镇痛作用、疼痛相关症状的减少、钠通道活性的抑制以及兴奋性氨基酸（NMDA）受体拮抗剂有关。

SSRIs通过阻止5-HT在突触前的再摄取来延长它在突触前间隙存在的时间，目前为止的证据仅提示5-HT再摄取抑制剂对镇痛不充分，但通过抑制NA再摄取可提高镇痛效应。

推荐用于疼痛辅助治疗的抗抑郁药如丙米嗪、阿米替林、去甲替林等对多种神经病理性疼痛有效，对TCAs有良好效果的慢性疼痛包括疼痛性糖尿病多发神经病、带状疱疹后神经痛、头痛、腰痛、关节痛等。SSRIs如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等几乎无心脏毒性和抗胆碱效应，镇静作用也明显减轻。

抗惊厥类药物如卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平等用于神经病理性疼痛有一定疗效，是三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛和糖尿病性神经病的特效药物，也用于治疗有神经病理性的癌痛，卡马西平是最常用的药物。因卡马西平可诱导肝酶表达，可能影响其他药物的代谢，服多种药物的患者应慎用。对于低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞、充血性心力衰竭、严重心肌损害、糖尿病及有过敏反应等患者慎用抗惊厥类药物，长期用药者，应定期检查血象。由于抗惊厥类药物的不良反应可能更大，通常用于抗抑郁药物治疗无法缓解疼痛的患者。

α ₂肾上腺素能受体激动药的可能镇痛机制包括：

1.直接作用于脊髓水平的节前传出神经纤维，经肾上腺途径减少NA的浓度，减弱交感神经的传出；

2.可能通过作用于百日咳-毒素易感的G蛋白，使神经递质释放受到抑制；

3.激活Gi／o亚型可导致cAMP生成和递质释放的减少；

4.偶联内在修正钾通道使Gi／o兴奋达到超极化，从而抑制背角神经元，降低兴奋性，产生镇痛作用；

5.α ₂肾上腺素能受体激动剂可以增加背角和脑脊液中乙酰胆碱的浓度，使NO合成增多，从而增加去甲肾上腺素释放，调控COX-2活性。

因临床使用经验有限，此类药物不宜作为一线镇痛药物。但在某些难治性疼痛病例中可实验性使用。

局麻药是能可逆地阻滞神经冲动的发生和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时性感觉丧失的一类药物。其镇痛的确切机制尚不清楚，作用效应可能为在脊髓和背根神经节内选择性阻滞疼痛纤维。

局麻药的全身应用可有效治疗疼痛，特别是神经病理性疼痛。局麻药有中枢神经系统、心血管系统等毒性反应、高敏反应以及变态反应，临床要注意其应用。

NMDA受体拮抗药与疼痛信号传递和调节的关系密切。NMDA受体拮抗药可以提高吗啡的疗效，可明显提高难治性神经性痛的止痛效果。

糖皮质激素类药物主要用于中枢神经系统受损所致的疼痛，对于外周神经丛及神经根受累所致的疼痛，糖皮质激素与阿片类药物合用效果良好。但是糖皮质激素辅助止痛治疗不宜长期应用，并且应注意与非甾体类等止痛药合用时不良反应的叠加问题。

苯二氮 类如地西泮、氯硝西泮等和此类其他药物对某些慢性疼痛患者可能有用，但有潜在的药物依赖性，故不常规使用。应该注意其与阿片类药物、抗抑郁药物及抗呕吐类药物联合应用可明显增加药物的镇静作用，导致嗜睡、昏睡等过度镇静。

主要作用于中枢神经系统。阿片类镇痛药，无论是纯天然的如吗啡、阿片或海洛因还是半合成的如德美罗、羟考酮或可待因，全部来源于罂粟。中药罂粟壳未熟的果中含有阿片，其生物碱中如吗啡可卡因，在体内能选择性作用于脑内吗啡受体，产生强大而持久的镇痛作用。

目前临床应用的麻醉中药以洋金花总生物碱为主，其麻醉镇痛作用可能与东莨菪碱在脑内的抗胆碱作用有关。川乌、草乌所含乌头碱，以其对中枢神经和神经末梢先兴奋后麻醉以达到止痛的目的。

实验表明，许多中药有抗醋酸、组胺、二甲苯、前列腺素等致炎物质的作用，可以减少致痛物质的释放，从而降低或取消对外周痛觉神经的刺激而发挥止痛效应。如槐白皮、牡丹皮、独活等都具有抗炎镇痛的作用。

许多解表药都具有不同程度的解热镇痛作用，其机制：①通过中枢神经系统，促进汗腺分泌使散热增加，如麻黄、桂枝、羌活等；②通过改善体表血液循环，使毛细血管扩张增加散热而止痛，如生姜、苏梗等；③通过抗炎、抗菌和抗病毒等的作用而达到解热镇痛，如柴胡、升麻、薄荷等。

大部分理气药具有兴奋和抑制胃肠平滑肌的双向调节作用，通过兴奋或抑制使痉挛失调的胃肠功能恢复正常，从而起到降逆、镇痛、止泻等作用。实验表明，青皮、陈皮、沉香、枳壳、木香均通过直接抑制肠管平滑肌而起到解痉止痛的功能。

川芎、丹参、赤芍等活血化瘀药可以降低血小板表面活性、抑制血小板聚集、提高纤维蛋白酶活性，使全血黏度和血浆黏度降低，调节血液流变性，改善血液的“浓、黏、凝、聚”和涩滞状态而镇痛。

镇痛中药的应用仍是以辨证施治为基本原则，治法是以证候为依据，辨证为立法的前提，根据八纲辨证、脏腑辨证及药物属性组方，分而治之。立法原则有以下几点：协调阴阳；发表攻里，越上引下；寒热温清；补虚泻实。

镇痛中药的治法有正治和反治之分，又称逆治和从治。所谓“逆者正治，从者反治”，即正治是逆其征象而治，反治是从征象而治。

临床用来止痛的中药有活血化瘀类、行气理气类、清热祛痰类、补虚类、温散寒邪类，经过现代药理研究，发现上述几类药物均有止痛作用。目前应用的镇痛药大多属于阿片类生物碱，其镇痛作用强，但连续应用可致成瘾，而且对呼吸中枢有抑制作用，因此不宜长期使用。人工合成的非吗啡类镇痛药、非类固醇止痛药等也有很强的镇痛作用，但是也都具有明显的副作用，限制使用；解热镇痛类药物大多会损伤造血系统或引起过敏反应等，而且镇痛作用弱，尤其对癌症晚期疼痛难以消除，而中药延胡索、草乌、七叶莲等有一定的镇痛效果，但对癌症疼痛未见成熟的经验报道。因此寻找理想的镇痛药物仍是一项艰巨工作。