术后疼痛是机体对疾病本身及手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。术后痛属于急性疼痛，持续时间短，疼痛较剧烈，同时还可影响全身各系统的功能，引起一些严重的并发症等，延缓病人术后恢复。因此术后镇痛是提高围术期患者生活质量的重要环节，应该受到重视。

术后疼痛是由于手术创伤激活了外周伤害性感受器，形成中枢敏化和外周敏化的结果。传递痛觉的感觉神经末梢包括Aδ和C纤维，后者参与损伤等刺激信号的传递。组织损伤和炎症一方面激活局部组织中的伤害性感受器，使其敏化，导致痛觉过敏；另一方面，可以引起前列腺素、缓激肽和一些细胞因子等致痛物质的释放，作用于外周伤害性感受器，在末梢痛觉过敏时起重要作用。

外周痛觉过敏可分为原发性和继发性。原发性痛觉过敏产生于损伤组织局部，而继发性痛觉过敏产生于损伤组织周围未受损的皮肤。内脏也有伤害性感受器的分布，对平滑肌痉挛、组织缺血、内脏牵拉和炎症起反应。通过伤害性感受器的作用，手术后可产生不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛。

持续的严重疼痛刺激，经过一系列复杂的突触和神经间的相互作用，使脊髓背角神经元的反应性和兴奋性升高，使神经元细胞内信息传递系统发生改变，产生中枢神经系统结构和功能的改变，导致痛觉过敏和痛觉超敏。

1.尽早治疗。

2.根据个体差异及患者需要，综合手术种类、患者用药情况及术后早期恢复的需求制订个体化治疗方案。

3.对疼痛状态以及镇痛效果的适时评估，调整镇痛方案。

4.使疼痛至少降低到比较舒适的状态，并达到休息时无痛。

5.将疼痛降低到能够进行正常的术后运动和生活自理。

6.多种方法并用和急性疼痛服务会使治疗效果更好。

术后镇痛的方法有很多种，包括应用药物镇痛、患者自控镇痛、神经阻滞镇痛、经皮神经电刺激疗法、心理和行为治疗等。

阿片类和非甾体消炎药可单独口服使用或联合应用，临床存在的主要问题是药物时效和镇痛效果之间的差异。其他如安定类、氟哌啶（氟哌利多）等镇痛药也可单独或联合应用缓解术后疼痛，也可改善患者的情绪。

躯体或四肢手术可选择硬膜外腔单次注药方法镇痛，效果基本满意，成本相对较低，但临床合理用药性差，容易产生副作用。

处方：吗啡1~2mg+氟哌啶1mg+生理盐水→10ml

PCA是指患者遵循“按需止痛”原则，在感觉疼痛时通过由电脑控制的微量泵向体内注射既定剂量的药物，可以减少医务人员的操作，减轻患者的心理负担。

PCA技术是近20年发展的新型止痛技术，它将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量分次给予，让患者自己尝试控制自身的疼痛，克服了传统用药不及时、起效慢、镇痛不全和副作用明显的缺点，较为客观地满足了个体对止痛药的要求，使镇痛效果趋于完善，并且使患者能主动地面对疼痛，从而使因恐惧疼痛而引起的机体一系列恶性循环受到抑制或解除，同时使其抗病、抗痛能力增强，临床可达到避免产生有关并发症，促进机体康复的功能。

（1）PCA按钮和电源：方便患者在设定的持续流量不能满足镇痛需要时额外追加剂量。

（2）机械控制或微电脑自动控制流量装置、显示和报警装置：目前，除了部分机械泵外，多数的PCA泵均配置了由微电脑程序驱动的流量控制、显示、异常流量报警和时间锁定等功能，从而确保临床使用过程中的安全性和准确性。

（3）注药泵：能够在机械力或微电脑程序驱动下精确地按照预先设置的方案输注药物剂量。

（4）输注管道和防逆流活瓣。

（5）储药袋和过滤器：储药袋可以根据临床病情和患者的需要选择不同容量的，同时也方便重复加药。

负荷剂量指迅速达到镇痛效果所需的血药浓度的剂量。根据使用的药物种类、病情需要和年龄等不同因素，在PCA泵使用之初给予不同的首次负荷剂量，以便使患者迅速达到无痛状态。

是临床医师设定的持续注入流量，一般显示为ml／h，精确度较高，可达到0.1ml／h水平。

是患者在使用医师设定的剂量时不能满足镇痛效果时额外追加的剂量。

是为再次用药而设定的间隔周期，它的设定因使用的止痛方法不同而异，一般为5~30分钟不等。该时间内PCA装置对患者再次给药的指令不作反应，以防止患者在前次给药完全生效之前再次给药，属于一种保护性措施。

又称限制量，是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，属于PCA装置的另一保护性措施。限制量为1小时或4小时，其目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制。

理论上，连续背景输注给药将减少病人的PCA给药次数，减少镇痛药物的血药浓度，因此，可改善镇痛效果。

PCA可分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）或外周神经阻滞PCA（PCNA）进行，以PCIA和PCEA最为常用。

适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛，如术后痛及晚期癌痛。PCIA操作简单，起效快，效果可靠。其适用药物较多，主要应用阿片类，或联合应用辅助药如氟哌啶和中药制剂如高乌甲素等。但因其药物作用的选择性不强，全身的影响较大，并发症发生率较高，一般不用于长期疼痛的治疗。

是使用PCA泵将小剂量阿片类药物或与低浓度局麻药配伍，以均匀一致的速度注入硬膜外腔而发挥镇痛作用的方法。适用于脊神经支配区域的疼痛和疾病，如颈椎病、顽固性心绞痛等。PCEA技术较其他PCA方法使用阿片类药物用量小，止痛效果可靠，持续时间长，对全身影响较小，近年来在国内临床上使用较广泛，并且取得了理想的手术后镇痛效果。但是PCEA的操作技术性和无菌性要求高。

PCA临床应用范围和适应证较为广泛，在术后急性疼痛的治疗中发挥着重要的作用，也可用于分娩期间、分娩后以及剖宫产术后的镇痛治疗等。

PCA的优点主要有：

（1）准确性高：能维持稳定的血药浓度，可能保持持续无痛状态，最大限度地避免了镇痛药的毒性作用。

（2）安全性高：PCA锁定时间的功能使药物释放是可预测的，不会因寒冷、血容量减少或休克而改变。同时由于PCA是少量多次给药，血中药物浓度稳定，止痛效果满意，可有效防止术后肺部并发症。

（3）利于术后早期下床活动：PCA装置体积小，不需交流电源，便于携带。

（4）具有暗示及心理安慰作用。

PCA常用的镇痛药是吗啡等阿片类药物及其衍生物，故其主要并发症为阿片类药治疗量引起的不良反应。

吗啡对呼吸抑制作用较明显，尤其是对老年、呼吸道分泌物多、支气管痉挛的患者，且在术后6小时内更易发生。呼吸抑制应重点预防，根据患者的疼痛程度和原用药情况进行PCA参数设定。一旦发生呼吸抑制，应立即停止使用阿片类，给氧并用纳洛酮对抗。

吗啡因作用于延髓呕吐中枢，导致患者恶心、呕吐，其发生率居不良反应首位。可采用小剂量氟哌啶或恩丹西酮进行预防。

此发生率仅次于恶心、呕吐，为30%~70%。可采用按摩、针灸进行处理，必要时给予导尿，注意预防感染。

由于局麻药及吗啡类药物的扩张血管作用，加上术中血容量相对不足而出现。

阿片类药物PCEA常见的并发症之一。轻者多食蔬菜、水果等，重者可用果导片、芦荟胶囊等药物治疗。

比较多见，主要由吗啡引起，剂量越大，发生率越高。对于轻度瘙痒者，可用抗组胺药治疗，重者减量或停用后改用其他镇痛药。

此不良反应发生概率极低。

可能与长期输入多种血管刺激性药物如硫喷妥钠有关，所以使用PCA应把通道建立在中心静脉如颈内静脉或颈外静脉，首选颈内静脉，因为大量血流可起到稀释作用，降低药物浓度，避免药物直接刺激血管而发生无菌性静脉炎。

针麻用于术后镇痛效果确切，不但可以减轻术后疼痛、减少阿片类药物的用量并避免其副作用，并且对术后恶心、呕吐也有防治作用，从而有利于病人的术后恢复。经皮穴位电刺激是一种非侵入性针麻方式，不对病人产生额外伤害，镇痛效果与传统手法运针和电针等相同，而且操作简单。因此若对其进行改进，通过病人自控刺激频率、强度和刺激时间用于术后自控针麻镇痛，将具有传统药物自控镇痛无法比拟的优势。

本法简单、安全，是最普及的给药方式，常作为全身给药后的辅助，追加药物的给药途径。颈椎外科手术术后镇痛常用的有曲马多缓释片及吗啡缓释片等。

以往术后镇痛常规使用肌内注射麻醉性镇痛，但是这些药物的合理浓度与达到峰水平（最高血药浓度）的平均时间显著不同。加之医护人员因各种原因，使患者一直存在明显的疼痛。理想的术后镇痛就是维持最低有效浓度（MEC）并让患者舒服，可以先静脉推注使患者无痛，随后持续滴注维持这个浓度。术后以吗啡类药持续滴注镇痛者应在监护室进行，以防相对过量产生呼吸抑制。但是持续静滴的缺点是不适应疼痛强度的变化。颈椎外科手术术后镇痛常用肌注药，如吗啡或哌替啶及阿片类镇痛药等；静脉注射常用配方：吗啡或芬太尼+氟哌利多、曲马多+氟哌利多。

PCA允许患者对痛刺激有预见性，自己给药。微电脑控制的镇痛泵能根据患者的具体情况设定基础给药量和设定时间，自己增加给药次数，避免睡眠时血药浓度下降，但也有引起嗜睡和呼吸抑制的危险。同时麻醉师或术后疼痛治疗人员应明确，PCA设备使用的宗旨是使患者保持舒服，否则，应调节初剂量并辅助间歇给药，设定4小时最大剂量为极限总剂量。在PCA设备应用中还应考虑意外过量以及与内科治疗用药发生协同作用导致的错误。

胸腰段和合并骨盆手术患者经椎管内给镇痛药成功率高。阿片类药物与脊髓背角阿片受体相互作用可产生节段性镇痛效果，因此椎管内吗啡类药可一次给药也可持续推注。

硬膜外和蛛网膜下隙用阿片药进行术后镇痛，已有一定的临床研究，手术结束时直视下用27号针在蛛网膜下隙注射吗啡0.125mg、0.25mg或0.5mg，观察结果认为0.25mg和0.5mg组住院时间显著缩短；硬膜外放置导管给阿片药（方法同蛛网膜下隙给药），疼痛的缓解程度远远优于其他肠道外给药途径。其优点在于不穿破硬脊膜，但如果再加局麻药切口浸润，两者没有相加镇痛作用。

非甾体类药酮咯酸是肠道外给药中非甾体类唯一值得推荐的药物，可以单独或与阿片类合用治疗术后疼痛，能降低吗啡所需量45%，有阿片不良反应或其他原因不可应用此类药物时，可选用。